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Speciale Medicina, quando e come curare il Covid al proprio domicilio?

I farmaci prima dell’esito del tampone così si previene la reazione infiammatoria. Nuovo appuntamento con la nostra rubrica di medicina curata dal Dott. Dario Zava

LEGNANO – Nuova puntata della rubrica, curata dal Dott. Dario Zava, medico che cura per il nostro gionale articoli scientifici di attualità su vari aspetti della medicina.

Anche questa settimana restiamo in tema di Covid ed affrontiamo il tema delle cure domiciliari, quando e come farle.

 


 

Quando e come curare il Covid al proprio domicilio?

Da quando è iniziata la pandemia su molti farmaci sono circolate parecchie “fake news”, non so se lo ricordate ma nel mese di marzo 2020 comparirono sui mass media parecchi titoli del tipo “i farmaci antinfiammatori non steroidei fanno male, non assumeteli se avete Covid-19”, stesso concetto per i farmaci antipertensivi “non assumeteli perchè favoriscono l’infezione da COVID-19”. La primavera del 2020 è stato sicuramente un momento di grande confusione, poco si sapeva sul coronavirus e meno ancora su come curarlo e trattarlo.

Sempre in quel periodo, devo dire che mi aveva colpito un’intervista sentita in televisione fatta al Prof. Giuseppe Remuzzi, Direttore dell’Istituto Mario Negri dal 2018 e autore di più di 1440 pubblicazioni sule più importanti riviste scientifiche internazionali, il quale sosteneva l’utilità di somministrare ai pazienti fin dalle prime fasi di malattia i farmaci antinfiammatori non steroidei (nello specifico (acido acetil salicilico, nimesulide o celecoxib). Quell’intervista lanciava un messaggio completamente differente rispetto alla cura tradizionale del Covid, ma soprattutto ridava la giusta importanza all’utilizzo dei farmaci antinfiammatori non steroidei da molti a quel tempo ritenuti dannosi.

Lo stesso Professor Remuzzi, insieme ad altri eminenti colleghi (Norberto Perico, Monica Cortinovis e il Prof. Fredy Suter, quest’ultimo ex primario in pensione del reparto malattie infettive) dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, pubblicava il 25 maggio 2020 un primo documento per la cura domiciliare del Covid-19 in base all’esperienza di Bergamo, dal titolo “A recurrent question from a primary care physician: How should I treat my COVID-19 patients at home?”, pubblicato su Clinical and Medical Investigations.

E poiché la provincia di Bergamo è stata uno degli epicentri della prima ondata, questo protocollo sperimentale assolutamente intuitivo ed innovativo, per il periodo in cui è stato scritto, è stato applicato dall’Ospedale Papa Giovanni XXIII insieme ai medici di medicina generale con l’obiettivo di cercare di limitare i ricoveri impropri in ospedale e di curare le persone al proprio domicilio.

Ma quali sono i consigli o meglio il protocollo proposto da questi illustri clinici?

Per prima cosa, partire in anticipo. Dalla sua osservazione, il Prof. Remuzzi ha capito che è fondamentale prendere vantaggio sul virus. Appena si avvertono i primissimi sintomi bisogna iniziare subito il trattamento, senza aspettare i risultati del test molecolare (tampone naso-faringeo).

Quindi la cura dei pazienti a casa non deve attendere l’esito del tampone e deve prevedere interventi molto semplici. Tutto passa dal medico di base, ovviamente, dalla sua visita, che può essere sia in presenza o via Internet; il fai da te infatti non esiste con il coronavirus e questo concetto viene ribadito a lettere cubitali. Ma quei 5-7 giorni di attesa per il responso sono preziosi, perché senza fare nulla possono diventare il ponte tra una infiammazione alle alte vie respiratorie e una possibile polmonite interstiziale.

Negli altri approcci prima si chiama il medico, come è giusto che sia, poi si aspetta l’esito del tampone. Partendo in anticipo, scrivono i quattro autori, «si previene nella maggior parte dei casi la reazione infiammatoria che comunque quando si manifesta viene colta precocemente ed è quindi trattabile a domicilio». Appena c’è un sintomo, quelli soliti, tosse (presente nel 67% dei casi), febbre (43%), stanchezza, mialgia, mal di gola, nausea, vomito, diarrea, si fa il tampone, ma non si aspetta, e si comincia, trattando così il coronavirus come qualunque altra infezione delle vie respiratorie

L'Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo

Quali farmaci? 

L’altro aspetto importante è lo sdoganamento dei farmaci antiinfiammatori, che in questo nuovo approccio alla terapia domiciliare vengono somministrati da subito.

Secondo quanto elaborato da Suter e Remuzzi, se la febbre non è l’unico sintomo presente, i farmaci antinfiammatori non steroidei, i cosiddetti FANS come la nimesulide o come anche l’acido acetilsalicilico sono da preferirsi al paracetamolo. Il paracetamolo, infatti, secondo gli autori, non solo ha una bassa attività antinfiammatoria ma potrebbe diminuire le scorte di glutatione, una sostanza che agisce come antiossidante. La carenza di glutatione potrebbe portare ad un ulteriore peggioramento dei danni causati dalla risposta infiammatoria, che si verifica durante l’infezione da Covid-19.

I FANS invece potrebbero ridurre l’infiammazione, e interrompere la progressione della malattia. Esempi di FANS utili in caso di presunto Covid sono l’acido acetil salicilico, il celecoxib e la nimesulide (attenzione non sono da assumere tutti insieme, ma si inizia generalmente con uno e poi si valuta col medico se eventualmente aggiungerne un altro) . Grazie ai FANS assunti tempestivamente, si può prevenire la reazione infiammatoria che, se curata per tempo, è curabile a domicilio dal medico di famiglia.

E quando gli antinfiammatori non bastano, che succede? Si passa ad altri farmaci, ma prima è necessario sottoporsi ad alcuni esami del sangue, mediante un prelievo a domicilio, per controllare alcuni valori essenziali:

globuli rossi e globuli bianchi, che danno un’idea della situazione immunologica;
PCR, o Proteina C Reattiva, per accertare l’andamento dell’infiammazione;
creatinina, albumina ed elettroliti per verificare lo stato di salute dei reni;
glucosio per la presenza di ipoglicemia e iperglicemia;
enzimi epatici per controllare lo stato di salute del fegato;
D-dimero, PT, PTT e fibrinogeno per controllare la coagulazione del sangue.

La durata del trattamento dipende dall’evoluzione clinica. In caso di peggioramento si passa ad altre categorie di farmaci sotto stretto controllo medico (ad es. cortisone ed eparina).

Paolo Ghiringhelli Ospedale di Busto Arsizio

Ora, finalmente, quelle che erano intuizioni utili raccolte dal Prof. Remuzzi e dai suoi collaboratori, all’inizio della pandemia, sono diventate uno studio in versione pre-print che ha riaperto il dibattito sulle cure domiciliari Covid. È bene chiarire che uno studio in pre-print non viene sottoposto a “revisione” da parte di esperti terzi, è in pratica un lavoro in cui non esiste il contraddittorio ma è stato fatto nell’ottica di velocizzare la disponibilità dei risultati.

Lo studio, di cui Remuzzi è coautore, è stato pubblicato su MedRxiv il 31 marzo 2021 con il titolo “A simple, home-therapy algorithm to prevent hospitalization for covid-19 patients: a retrospective observational matched-cohort study” (Un semplice algoritmo per il trattamento domiciliare di pazienti Covid-19 per prevenire l’ospedalizzazione: uno studio retrospettivo osservazionale).

Si propone, di presentare ai medici di Medicina Generale una possibile cura precoce nelle prime fasi dell’infezione per il trattamento domiciliare dei pazienti Covid-19. Studi clinici randomizzati in pazienti con Covid-19 curati a casa, condotti per confrontare l’efficacia di diversi regimi di trattamento, non erano ancora mai stati compiuti finora.

Nei primi 2-3 giorni, il Covid è in fase di incubazione: la persona non presenta ancora sintomi, ovvero è pre-sintomatica.
Nei 4-7 giorni successivi, la carica virale aumenta facendo comparire i primi sintomi, come tosse, febbre, stanchezza, dolori muscolari, mal di gola, nausea, vomito, diarrea. Intervenire in questa fase, iniziando a curarsi a casa e trattando il Covid come si farebbe con qualsiasi altra infezione respiratoria, ancora prima che sia disponibile l’esito del tampone, potrebbe aiutare ad accelerare il recupero e a ridurre l’ospedalizzazione.

90 pazienti con Covid lieve sono stati trattati a casa dai loro medici di famiglia, tra ottobre 2020 e gennaio 2021, secondo l’algoritmo proposto. I risultati ottenuti da questi pazienti sono stati confrontati con i risultati di pazienti che presentavano le stesse caratteristiche per età, sesso e comorbidità, ma che avevano ricevuto altre terapie.

Un trattamento accurato dei pazienti Covid-19 a domicilio da parte dei medici di famiglia, secondo il regime di raccomandazione proposto nel documento, ha avuto un effetto importante sulla necessità di ricovero in ospedale. Ciò si è tradotto in una riduzione di oltre il 90% del numero complessivo di giorni di ricovero e dei relativi costi di trattamento.

Il tempo mediano per la risoluzione dei sintomi principali è stato di 18 giorni per i pazienti trattati secondo le nuove raccomandazioni, 14 giorni nel gruppo di controllo. Cosa significa questo? Che trattare precocemente il Covid a casa non influenza in modo particolare la durata della malattia, quanto invece il suo fenotipo, cioè l’insieme di tutte le manifestazioni cliniche, con una conseguente riduzione della necessità di ospedalizzazione.

È evidente, dopo un anno, che il Coronavirus non se ne andrà facilmente, e anzi probabilmente resterà endemico, come un raffreddore o una semplice influenza. È inimmaginabile, come dimostrato dai forti sovraccarichi ospedalieri, che la malattia da Covid-19 possa essere trattata solo in ospedale perché se si arriva lì, rischia di essere troppo tardi; al tempo stesso è ormai evidente che è un virus che va combattuto prevalentemente a casa, se vogliamo uscire dalla fase emergenziale ormai continua.

Dott. Dario Zava

Fonti:
1) A recurrent question from a primary care physician: How should I treat my COVID-19 patients at home?
Norberto Perico Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, IRCCS, Bergamo, Italy Fredy SuterAzienda Sociosanitaria Territoriale – Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Italy Giuseppe RemuzziIstituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, IRCCS, Bergamo, Italy Clin Med Invest, 2020 DOI: https://doi.org/10.15761/CMI.1000207 Received: May 07, 2020; Accepted: May 20, 2020; Published: May 25, 2020
2) A Simple, Home-Therapy Algorithm to Prevent Hospitalization for COVID-19 Patients: A Retrospective Observational Matched-Cohort Study Fredy Suter, Elena Consolaro, Stefania Pedroni, Chiara Moroni, Elena Pastò, Maria Vittoria Paganini, Grazia Pravettoni, Umberto Cantarelli, Nadia Rubis, Norberto Perico, Annalisa Perna, Tobia Peracchi, Piero Ruggenenti, Giuseppe Remuzzi doi: https://doi.org/10.1101/2021.03.25.21254296