Speciale Medicina – Prima dose con un vaccino, seconda con un altro

LEGNANO – Nuova puntata della rubrica, curata dal Dott. Dario Zava, medico che cura per il nostro giornale articoli scientifici di attualità su vari aspetti della medicina.

Questa settimana torniamo a parlare di vaccini ed in particolare il loro “mix“.

Prima dose con un vaccino, seconda con un altro. I dati preliminari indicano un’ottima risposta immunitaria ma trarre conclusioni è ancora prematuro.

Da sabato 12 giugno 2021 tutte le persone under 60 vaccinate in prima dose con Vaxzevria di AstraZeneca riceveranno, in seconda dose, un vaccino a mRNA tra Comirnaty (Pfizer-BioNTech) e mRNA-1273 (Moderna).
A stabilirlo il CTS, il comitato tecnico scientifico del Governo istituito per affrontare l’emergenza pandemia e l’agenzia del farmaco Aifa che si è espressa con un parere che verrà pubblicato in Gazzetta Ufficiale. La decisione è stata presa dopo un altro decesso sospetto legato alla vaccinazione con il preparato di AstraZeneca che si è sommato a quelli già registrati un po’ in tutta Europa nei soggetti di giovane età.

Decisione saggia o dettata dalla paura?

E’ importante sottolineare che ad oggi un reale rapporto di causa effetto non è stato stabilito, tanto che pochi giorni fà (martedì 15 giugno) l’EMA (Agenzia Europea del Farmaco) ha ribadito che il vaccino Vaxzevria rimane indicato per tutte le fasce di età. Va inoltre sottolineato che poco ancora sappiamo della strategia “mix and match” decisa dal CTS. I risultati delle prime sperimentazioni comunque sembrano sposare, almeno in termini di produzione di anticorpi, la decisione della seconda dose differente.

Quale potrebbe essere il motivo di mixare due diversi vaccini?

Per prima cosa dobbiamo ricordare che ad oggi i vaccini per contrastare Covid-19 appartengono essenzialmente a due categorie, quelli a mRNA (Pfizer-BioNTech e Moderna) e quelli a vettore virale (AstraZeneca e Janssen). In tutti e due i casi l’obbiettivo della vaccinazione è stimolare il sistema immunitario a riconoscere la proteina spike del virus. Sia quelli a mRNA sia quelli a vettore virale si sono dimostrati altamente efficaci nel prevenire le forme gravi di Covid-19. Fatta eccezione per il vaccino di Janssen, a singola dose, tutti quelli oggi disponibili in commercio nel nostro Paese prevedono due iniezioni. Una strategia volta ad ottenere, come per altre vaccinazioni, la miglior risposta del sistema immunitario.

Inoltre è importante sottolineare che osservando sia i dati degli studi che hanno portato all’approvazione dei vaccini sia ciò che sta accadendo “sul campo”, l’efficacia nel prevenire lo sviluppo di sintomi cresce nel tempo – per tutti i vaccini – e diventa massima solo con la seconda dose.

Concludere il ciclo vaccinale è, di conseguenza, molto importante anche alla luce delle nuove varianti emerse negli ultimi mesi. Se tutti i vaccini oggi in commercio si sono dimostrati efficaci, questo è vero quando il ciclo vaccinale viene portato a termine. Un esempio è l’efficacia contro la variante indiana: dopo una sola dose, l’efficacia del vaccino Comirnaty (Pfizer-BioNTech) e Vaxzevria (AstraZeneca) si attesta solo al 33%. Se però si effettua la seconda dose, l’efficacia torna a salire a livelli molto elevati, quasi comparabili a quelli ottenuti contro la variante inglese. Un risultato importante che indica ancora una volta quanto sia fondamentale effettuare il richiamo vaccinale.

Richiamo che ora, non solo nel nostro Paese, può essere effettuato con un vaccino differente rispetto alla prima dose. E’ doveroso comunque sottolineare che non siamo i prima ad adottare questa strategia, altre nazioni europee infatti si sono già mosse in questa direzione: Germania, Francia, Svezia, Norvegia e Danimarca hanno infatti già cominciato con la schedula combinata e l’Italia dunque si affianca a queste nella nuova strategia vaccinale.

Inoltre l’idea di questa strategia mix and match non è affatto nuova, in passato è stata, infatti, testata per alcuni vaccini sperimentali verso l’HIV, l’influenza e le infezioni da pneumococco. L’idea di utilizzarla per Covid-19 affonda le sue radici nella difficoltà iniziale di reperire dosi per tutti. Tale decisone però non è basata su solidi dati poiché è solo da poco tempo che si è iniziato a testare tale approccio.

Ad oggi gli studi più approfonditi che hanno indagato la strategia mix and match sono 3. In tutti, l’utilizzo di una prima dose AstraZeneca seguita da una dose Pfizer ha prodotto una robusta risposta immunitaria. Il primo studio in merito alla sicurezza dell’uso eterologo dei vaccini anti-Covid è Com-Cov, lanciato in Regno Unito dal sistema sanitario britannico e l’Università di Oxford a febbraio. Le 830 persone a cui sono stati somministrati due vaccini diversi hanno sviluppato un livello più alto di anticorpi neutralizzanti. Ma i ricercatori hanno rilevato anche tassi più elevati di effetti collaterali comuni associati al vaccino, come la febbre, rispetto a chi ha ricevuto due dosi dello stesso vaccino. Comunque nello studio è importante sottolineare che non è stata registrata nessuna reazione avversa grave.

Un secondo studio è stato condotto da ricercatori tedeschi e pubblicato sulla rivista specializzata medRXiv anche se non ancora sottoposto a peer review da parte di clinici esperti. La ricerca ha confrontato la risposta immunitaria di 26 individui di età compresa tra i 25 e i 46 anni a cui è stata somministrata una dose di AstraZeneca seguita da una dose di Pfizer con quelli che hanno ricevuto due dosi di Pfizer. Dai risultati è emerso che i primi hanno sviluppato 4 volte più anticorpi neutralizzanti contro la variante inglese due settimane dopo il richiamo; i livelli di anticorpi neutralizzanti verso la variante sudafricana erano inferiori a quelli verso la variante inglese e a livelli simili verso la variante indiana, ma in ogni caso più alti rispetto agli anticorpi sviluppati con due dosi di vaccino Pfizer.

Infine un terzo studio condotto da un team di scienziati spagnoli guidati dal professor Alberto M. Borobia dell’Ospedale universitario di La Paz (Madrid), pubblicata sulla prestigiosa rivista scientifica The Lancet, ha rivelato che la vaccinazione eterologa con prima dose Vaxzevria e seconda Comirnaty induce “una robusta risposta immunitaria con un profilo di reattogenicità accettabile e gestibile”. I ricercatori hanno osservato una significativa risposta cellulare nei 673 volontari che hanno ricevuto il mix di vaccini, di ben quattro volte superiore rispetto a chi ha completato il ciclo vaccinale con lo stesso siero.

Ci sono ovviamente alcuni commenti da fare alcuni a favore della strategia mix and match e altri contro. A favore dal punto di vista immunologico e puramente teorico i dati di questi studi suggeriscono che i vaccini anti-Covid a Rna messaggero siano un po’ più efficaci nel dare produzione di anticorpi, mentre i vaccini su piattaforma adenovirus come AstraZeneca e J&J sono un po’ più efficaci nel dare una risposta dei direttori dell’orchestra immunologica, i linfociti T. Quindi alla base della strategia mix and match c’è un razionale nel cercare di avere il meglio dei due mondi. Ma abbiamo bisogno di ulteriori dati per confermare questa ipotesi.

Per contro, bisogna evidenziare che nessun under 50 ha partecipato all’indagine, quindi permangono le incognite degli effetti delle combinazioni di sieri sui più giovani (cioè quelli a cui è destinata la strategia mix and match) e confermano la necessità di avere a disposizione più dati clinici. Un altro nodo a sfavore è rappresentato dalle dimensioni del gruppo sul quale gli scienziati hanno esercitato le proprie considerazioni. I numeri degli studi non sono sufficienti per intercettare potenziali conseguenze gravi che potrebbero emergere utilizzando questa strategia. Ovviamente molti gruppi di ricerca sono al lavoro in tutta Europa e nelle prossime settimane sono attesi molti più dati di quelli ottenuti sino ad oggi.

Un altro punto a favore molto importante nell’ottica di ottenere al più presto l’immunità di gregge e di limitare il proliferare delle varianti, sarebbe l’accelerazione nella campagna vaccinale. Non vi è dubbio, infatti, che l’utilizzo di più brevetti nei richiami consentirà alle Regioni di meglio gestire le scorte e di accelerare la campagna vaccinale (motivo principale per cui gli altri paesi europei hanno adottato questa strategia prima di noi).

Quindi consapevoli dei rischi (pochi) che corriamo utilizzando questa strategia vaccinale e dei potenziali (numerosi) vantaggi che ne potrebbero derivare, speriamo che i dati dei prossimi mesi ci confermino di aver preso la direzione giusta per uscire definitivamente da questa situazione.

Dott. Dario Zava